——规范化记录与个性化表达结合实例

在妇产科临床工作中，病历书写不仅是医疗活动的重要组成部分，也是医生专业能力的体现。以下是一份妇产科病历书写的范文示例，旨在展示如何规范记录患者的病情信息，并融入个性化表达。

【主诉】患者女性，32岁，因“停经8周伴阴道少量出血5天”入院。

【现病史】患者自述月经规律，末次月经为2023年1月1日，停经后无明显早孕反应。5天前出现阴道少量出血，量少于月经，无腹痛。既往身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

【体格检查】体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。腹部柔软，无压痛及反跳痛，宫底位于耻骨联合上方约三横指处，未触及包块。

通过上述模板，医生可以系统性地收集和整理患者信息，同时保持条理清晰、语言简洁，有助于后续诊疗工作的开展。